L’un de vos patients est dénutri ?

Lors du diagnostic de la dénutrition, plusieurs facteurs de risque peuvent être identifiés^1,5,6 :

• des maladies chroniques telles qu’un cancer, une insuffisance rénale, un diabète, ou une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ;
• une maladie infectieuse ;
• des traitements (chimiothérapie anticancéreuse, corticothérapie, intervention chirurgicale lourde…), et la polymédication fréquente chez les personnes âgées ;
• des troubles de la déglutition, liés par exemple à une pathologie ORL ;
• des troubles bucco-dentaires comme un trouble de la mastication, un appareillage mal adapté ou un mauvais état dentaire ;
• des troubles psychologiques ou cognitifs, tels qu’une dépression, une anorexie mentale et la maladie d’Alzheimer ;
• des situations psycho-socio-environnementales comme un isolement social, un deuil, une hospitalisation ou une entrée en institution pour les personnes âgées ;
• des difficultés de mobilité ou un handicap ;
• un régime alimentaire restrictif (amaigrissant, sans sel, sans résidu, hypocholestérolémiant…).

 

La HAS recommande, parallèlement à toute prise en charge nutritionnelle, de corriger les facteurs de risque identifiés chez votre patient dénutri en proposant par exemple¹ :

• une prise en charge des pathologies sous-jacentes ;
• une réévaluation de la pertinence des traitements et des régimes ;
• des soins bucco-dentaires ;
• une aide technique ou humaine pour l’alimentation.

La prise en charge nutritionnelle de la dénutrition vise à augmenter les apports alimentaires en protéines et en énergie de votre patient⁷.
La HAS recommande une approche personnalisée incluant¹ :

• des conseils nutritionnels et un enrichissement de l’alimentation en première intention ;
• l'usage de compléments nutritionnels oraux quand les mesures diététiques ne suffisent pas ;
• la mise en place d'une nutrition artificielle en dernier recours.

Cette stratégie doit tenir compte de plusieurs paramètres¹ :

• le statut nutritionnel du patient ;
• le niveau des apports alimentaires énergétiques et protéiques spontanés ;
• la sévérité de la ou des pathologies sous-jacentes ;
• les handicaps associés ainsi que leur évolution prévisible ;
• l’avis du malade et/ou de son entourage ainsi que les considérations éthiques.

La HAS a défini des critères pour évaluer la sévérité de la dénutrition, et adapter la prise en charge en conséquence^2,3,4. Il s’agit de différents types de critères : l’IMC, la mesure de la perte de poids et le taux d’albumine dans le sang (uniquement chez les adultes)^2,3,4. La présence d’un seul critère de dénutrition sévère prime sur un ou plusieurs critères de dénutrition modérée^2,3.

Critères d’une dénutrition modérée²

(1 seul critère suffit)

 

Adultes ≥ 70 ans

• 20 ≤ IMC < 22
• Perte de poids ≥ 5 % et < 10 % en 1 mois ou ≥ 10 % et < 15 % en 6 mois ou ≥ 10 % et < 15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
• Albuminémie ≥ 30 g/L

Adultes ≥ 18 ans et < 70 ans

• 17 < IMC < 18,5 kg/m2
• Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
• Albuminémie > 30 g/L et < 35 g/L

Enfants et adolescents < 18 ans

• Courbe IOTF 17 < IMC < courbe IOTF 18,5
• Perte de poids ≥ 5 % et ≤ 10 % en 1 mois ou > 10 % et ≤ 15 % en 6 mois par rapport au poids antérieur
• Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé entre 2 et 3 couloirs en dessous du couloir habituel

 

Critères d’une dénutrition sévère²

(1 seul critère suffit)

 

Adultes ≥ 70 ans

•  IMC < 20 kg/m²
• Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ou ≥ 15 % par rapport au poids 
  habituel avant le début de la maladie
• Albuminémie ≤ 30 g/L

Adultes ≥ 18 ans et < 70 ans

• IMC ≤ 17 kg/m2
• Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ou ≥ 15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
• Albuminémie ≤ 30 g/L

Enfants et adolescents < 18 ans

• IMC ≤ courbe IOTF 17
• Perte de poids > 10 % en 1 mois ou > 15 % en 6 mois par rapport au poids antérieur
• Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé au moins 3 couloirs en dessous du couloir habituel
• Infléchissement statural (avec perte d’au moins 1 couloir par rapport à la taille habituelle)

 

Première intention : conseils nutritionnels

Plusieurs conseils peuvent être donnés aux patients dénutris (et aux aidants le cas échéant) afin d’augmenter les apports alimentaires en protéines et en énergie¹.
Voici une liste de 8 conseils énumérés dans les recommandations de la HAS, et les conseils délivrés par Santé Publique France dans le cadre du Programme national nutrition santé (PNNS)^1,8 :

1. Surveiller le contenu du réfrigérateur et des placards pour vérifier qu’ils sont toujours bien remplis.
2. Respecter les repères du Programme national nutrition santé (PNNS), avec par exemple pour l’alimentation des personnes âgées : de la viande, des oeufs ou du poisson 2 fois par jour, des produits laitiers 3 ou 4 fois par jour…
3. Bannir les produits allégés, et privilégier des produits riches en protéines et/ou énergie.
4. Continuer à prendre les 3 repas principaux par jour, et ajouter des collations entre les repas.
5. Éviter une période de jeûne nocturne trop longue (supérieure à 12 heures) en retardant l’horaire du dîner, en avançant l’horaire du petit déjeuner et/ou en proposant une collation.
6. Stimuler l’appétit en rehaussant les plats, selon les goûts, avec des épices ou des herbes aromatiques.
7. Varier les modes de cuisson et les textures pour éviter la monotonie.
8. Prendre les repas dans un environnement agréable, en évitant dans la mesure du possible de manger seul et en prenant par exemple le temps de décorer la table (nappe, vaisselle, bouquet de fleurs).

Pour plus d’informations pratiques, n’hésitez pas à consulter nos 10 conseils pour bien consommer son Fresubin®

 

Première intention : enrichissement de l’alimentation

La HAS recommande aussi un enrichissement de l’alimentation en cas de dénutrition, avec pour objectif : augmenter l’apport énergétique et protéique d’une ration sans en augmenter le volume¹.
La HAS donne quelques exemples concrets pour enrichir les repas d’un patient dénutri¹ :

• Potage enrichi avec de la crème fraîche, du lait en poudre…
• Crudités complétées avec des lardons, des dès de jambon, des oeufs…
• Viandes et poissons servies avec une sauce, en gratins, en soufflés…
• Purées, pâtes et riz agrémentés de fromage râpé, de beurre, de jaunes d’oeuf…
• Laitages enrichis avec du lait concentré, de la crème de marron, de la confiture…

 

Deuxième intention : complémentation nutritionnelle orale

Quand les mesures diététiques ne suffisent pas, le recours à des compléments nutritionnels oraux (CNO) doit être envisagé¹.
Ces mélanges nutritifs à prendre par voie orale sont prescrits pour compléter l’alimentation habituelle de votre patient dénutri et n’ont pas vocation à la remplacer^1,7.
Il existe une large gamme de CNO, avec différentes spécificités^1,9,10 :

• Une composition adaptée pour répondre à différents besoins : teneur énergétique, teneur en macronutriments (protéines, glucides et lipides), teneur en micronutriments (vitamines et minéraux), avec ou sans lactose, avec ou sans gluten, avec ou sans fibres…
• Plusieurs textures disponibles : crème dessert, boisson lactée, soupe…
• Des goûts variés : salé, sucré, fruité…
• Des conditionnements ergonomiques : bouteille avec une prise en main facilitée…

Cette diversité de CNO permet, d’une part, d’adapter la prescription aux besoins de vos patients, à l’existence ou non d’une pathologie (ex. diabète), à leurs handicaps éventuels (ex. troubles de la déglutition) et à leurs préférences^1,11.
D’autre part, il est possible de varier les types de CNO afin d’éviter la lassitude et ainsi favoriser l’observance¹¹.

 

 

Parcourir la gamme de complémentation nutritionnelle orale Fresubin®

 

Voici une liste de 6 conseils à donner à vos patients pour bien consommer les CNO^1,7,10 :

1. Consommer les CNO pendant ou en-dehors des repas, toujours en plus de l’alimentation habituelle (et non à la place)¹ : les CNO peuvent être pris lors de collations, environ 2 heures avant ou après un repas pour préserver l’appétit au moment de passer à table.
2. Boire lentement les CNO pour favoriser leur digestion¹⁰.
3. Ne pas hésiter à varier les goûts et les textures de CNO^1,7 : un sujet à évoquer au comptoir de l’officine ou en consultation.
4. Intégrer éventuellement les CNO aux recettes du quotidien¹⁰ : des recettes sont disponibles en ligne, notamment dans la rubrique « Recettes » de notre site internet fresubin-et-moi.
5. Consommer les CNO à la bonne température (froid, glacé ou réchauffé)^1,10,12 : les produits sucrés sont souvent plus appréciés quand ils sont servis bien frais, et les produits salés sont généralement à consommer chaud (se référer aux conseils d’utilisation : pour ne pas dénaturer le produit, il est souvent recommandé de les réchauffer sans faire bouillir au bain-marie ou au micro-ondes).
6. Respecter les conditions de conservation après ouverture des CNO¹ : se référer aux indications mentionnées sur les emballages des produits.

Médecins et pharmaciens, vous avez des rôles complémentaires dans la mise en place et le suivi de la complémentation nutritionnelle orale¹³. Les modalités de prescription et de délivrance ont été redéfinis par l’arrêté du 7 mai 2019¹³ :

• Première prescription par le médecin pour une durée d’1 mois maximum.
• Première délivrance par l’équipe officinale en 2 temps : d’abord 10 jours, puis le reste après évaluation de l’observance du patient à l’officine et adaptation si nécessaire du CNO délivré (dans les limites des indications de l’ordonnance du médecin).
• Renouvellements si besoin par tranches de 3 mois maximum après une réévaluation par le médecin : poids, statut nutritionnel, évolution de la ou des pathologies sous-jacentes, estimation des apports alimentaires spontanés, tolérance et observance des CNO.

 

Dernier recours : nutrition artificielle

 

Il est parfois nécessaire de mettre en place une nutrition artificielle en cas de dénutrition^1,7 :

• La nutrition entérale est indiquée en cas d’échec de la prise en charge nutritionnelle orale, et en première intention en cas de troubles sévères de la déglutition et de dénutrition sévère avec apports alimentaires très faibles¹. Une sonde est mise en place pour apporter une solution nutritive dans l’estomac ou l’intestin grêle⁷.
• La nutrition parentérale est quant à elle indiquée en cas d’échec de la nutrition entérale, de malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles, et d’occlusions intestinales aiguës ou chroniques¹. Une perfusion est mise en place pour apporter une solution nutritive dans la circulation sanguine⁷.

La HAS recommande une surveillance de l’état nutritionnel des patients dénutris au moins 1 fois par mois en ambulatoire, et au moins 1 fois par semaine en cas d’hospitalisation^2,3,4.

Chez les personnes âgées de 70 ans plus, il est recommandé que cette surveillance se fasse 1 fois par mois à domicile et à chaque consultation^2,4. En cas d’hospitalisation, une évaluation est réalisée à l’entrée, puis au moins 1 fois par semaine, et à la sortie^2,4. La fréquence recommandée est la suivante pour les patients en Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et en Unités de soins de longue durée (USLD) : à l’entrée, puis au moins 1 fois par mois, et à la sortie^2,4.
Plusieurs paramètres sont étudiés^2,4 :

• La mesure du poids ;
• Le calcul de l’IMC ;
• L’évaluation de l’appétit ;
• L’évaluation de la consommation alimentaire ;
• La force musculaire.

En officine, il convient aussi d’être vigilant à plusieurs signes qui pourraient mettre en évidence une évolution défavorable de la dénutrition et/ou de l’état de santé d’un patient.
En voici quelques exemples :

• Une perte de poids qui se poursuit² ;
• Un patient dénutri perd en autonomie : il ne se déplace plus en officine, et/ou demande dorénavant à être livré^5,14 ;
• Un patient dénutri se plaint d’un état de faiblesse général¹⁴ ;
• Un patient dénutri vous parle d’une fréquence accrue de chutes à son domicile^5,14 ;
• etc.