Dysphagie: Schluckstörungen erkennen und effizient behandeln

Dysphagie ist ein weit verbreitetes und zugleich komplexes klinisches Symptom. Eine effektive Behandlung und Managementstrategie erfordern ein tiefes Verständnis der zugrundeliegenden Mechanismen, der vielfältigen Ursachen und potenziell gravierender Folgen einer Schluckstörung. Dieser Beitrag zielt darauf ab, einen guten Überblick über die Dysphagie zu vermitteln – von der Pathophysiologie über die Diagnostik bis hin zu Behandlungsansätzen und Ernährungsempfehlungen.

Grundlagen

Der Begriff Dysphagie umfasst sämtliche Störungen des Schluckvorgangs, die den Transport von Speichel, Flüssigkeiten und Nahrung vom Mund in den Magen beeinträchtigen. In Deutschland sind rund 7 % der Gesamtbevölkerung, etwa 15 % aller Patienten im Krankenhaus sowie mindestens 50 % der Patienten in Pflegeheimen von Dysphagie betroffen. Die Prävalenz liegt vermutlich deutlich höher, da Schluckstörungen häufig unerkannt bleiben. 

Der Schluckakt

Der Schluckvorgang ist ein komplexer, mehrphasiger Prozess, der die koordinierte Aktivität von über 50 Muskelpaaren und zahlreichen Nerven erfordert. 

Präorale Phase: Sehen und Riechen der Nahrung regt die Speichelproduktion an, die Nahrung wird dem Mund zugeführt.
Orale Phase: Die Nahrung wird durch Kauen zerkleinert und mit dem Speichel zu einem Bolus vermischt.
Pharyngeale Phase: Der Bolus wird über den Pharynx in die Speiseröhre transportiert. Die Luftröhre wird durch die Epiglottis verschlossen, um eine Aspiration zu verhindern.
Ösophageale Phase: Mittels peristaltischer Wellen wird der Bolus durch den Ösophagus in den Magen befördert.

Verschiedene Formen von Schluckstörungen

Entsprechend der Lokalisation der Störung des Schluckvorgangs werden zwei Hauptformen der Dysphagie differenziert:

•    Die oropharyngeale Dysphagie bezieht sich auf Probleme oder die mangelnde Fähigkeit, den Nahrungsbolus vom Mund in den Pharynx und den Ösophagus zu bewegen. Diese Form der Dysphagie ist oft mit Störungen der neuronalen Steuerung oder der Muskelfunktion assoziiert, die für das Schlucken notwendig sind.

•    Die ösophageale Dysphagie beruht auf Schluckstörungen im Ösophagus, die auf strukturelle Veränderungen, Funktionsstörungen der Speiseröhrenmuskulatur oder externe Verengungen zurückgehen können.

Ätiologie von Schluckstörungen

Einer Dysphagie können vielfältige Ursachen zugrunde liegen – von etlichen Erkrankungen über die Nebenwirkungen einiger Medikamente bis zu postoperativen Nervenläsionen. Entsprechend anspruchsvoll gestaltet sich die Differentialdiagnostik.

Schluckstörungen erkennen

Schluckstörungen und die damit verbundene Aspirationsgefahr können sehr offensichtlich sein, manchmal bedarf es jedoch erst einer gezielten Anamnese, um die Dysphagie zu erkennen. Bei einer langsamen Progredienz werden die Symptome von den Betroffenen oft nicht bewusst wahrgenommen. Ältere Menschen sehen die Anzeichen häufig als eine normale Alterungserscheinung an. 

Zu den direkten Anzeichen einer Schluckstörung zählen
 
•    Schwierigkeiten beim Start des Schluckvorgangs 
•    Verschlucken und vermehrtes Nachschlucken 
•    häufiges Räuspern und Stimmveränderungen 
•    Husten während der Nahrungsaufnahme
•    Verzehr geringer Nahrungsmengen.

Auf eine Dysphagie können auch indirekte Anzeichen wie rekurrierende Pneumonien, chronische bronchiale Verschleimungen oder ungewollter Gewichtsverlust hindeuten. Die Abneigung eines Patienten gegenüber bestimmten Nahrungsmitteln kann ebenfalls einen Hinweis darstellen.

Bei Verdacht auf eine Schluckstörung sollte ein Schlucktest mit verschiedenen Nahrungskonsistenzen erfolgen. Generell empfehlenswert ist ein Screening auf Schluckstörungen für Patientengruppen, bei denen eine Dysphagie gehäuft auftritt, wie z. B. nach einem Schlaganfall oder der Extubation bei intubierten und invasiv beatmeten Patienten. Durchgeführt werden kann der Schlucktest durch Logopäden oder geschultes Pflegepersonal. Um eine einheitliche Ausführung und nachvollziehbare Auswertung sicherzustellen, empfiehlt sich der Einsatz eines validierten Schlucktests wie den GUSS (s. untenstehende Infobox).

Bei einem positiven Schluckscreening oder vorliegenden Dysphagie-Symptomen ist eine weiterführende Diagnostik zur Abklärung der Ursachen angezeigt. Die Zuständigkeit hängt von Symptombild und Grunderkrankung ab:

Bei Störungen
•    der oralen Schluckphase: HNO-ärztliche Untersuchung
•    der pharyngealen Phase: phoniatrische Vorstellung mit FEES (fiberendoskopische Evaluation des Schluckens)
•    der ösophagealen Phase: gastroenterologische Untersuchung
•    bei Dysathrophonie: neurologische Vorstellung
•    bei fraglicher Aspiration: u. U. VFSS (Videofluoroskopie des Schluckaktes) beim Radiologen
 

Mögliche Folgen und Komplikationen bei Schluckstörungen

Wird eine Dysphagie nicht diagnostiziert und angemessen behandelt, kann das die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und ernsthafte, potenziell lebensbedrohliche Komplikationen nach sich ziehen. 

Gewichtsverlust und Malnutrition stellen signifikante Risiken bei Patienten mit Dysphagie dar und können gravierende Folgen für den klinischen Verlauf und die allgemeine Prognose haben. Diese Zustände ergeben sich häufig aus der reduzierten Fähigkeit, ausreichende Mengen an Nahrung und Flüssigkeiten sicher zu konsumieren, was zu einem unzureichenden Nährstoff- und Energieangebot führt. Die resultierende Mangelernährung kann zu einer Abnahme der Muskelmasse und Kraft, einer Verschlechterung des Immunstatus und verzögerter Genesung von Krankheiten führen und die Verweildauer in stationärer Behandlung verlängern. Zudem steigt das Risiko für Elektrolytstörungen und andere metabolische Ungleichgewichte, die weitere medizinische Komplikationen nach sich ziehen können. Dehydratation kann die körperliche Schwäche noch zusätzlich verschlechtern. 

Kritisches Risiko bei Dysphagie ist eine durch Aspiration von Nahrung, Flüssigkeiten oder Speichel verursachte Pneunomie. Sie stellt eine der häufigsten und schwerwiegendsten Komplikationen dar, insbesondere bei älteren Patienten oder einem geschwächten Immunsystem. Die Aspirationspneumonie ist mit einer hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrate verbunden und erfordert oftmals eine intensive medizinische Intervention.

Dysphagie-bedingte Schwierigkeiten bei der oralen Medikamenteneinnahme können die medikamentöse Behandlung beeinträchtigen und das Risiko für gesundheitliche Komplikationen erhöhen. Dies unterstreicht die Notwendigkeit für individuell angepasste Medikationspläne und ggfs. die Umstellung auf flüssige oder alternativ applizierbare Medikamentenformen.

Bedeutsame Komponenten im Spektrum der Dysphagie-Folgen sind zudem die psychosozialen Auswirkungen. Aus Angst sich zu verschlucken werden Mahlzeiten in Gesellschaft oftmals gemieden, was wiederum in sozialer Isolation münden und Depressionen fördern kann. 

Schluckstörungen behandeln

Die Behandlung der Dysphagie erfordert ein multidisziplinäres Vorgehen, um die individuellen Bedürfnisse der Patienten zu adressieren und die Schluckfähigkeit zu optimieren. Die Therapieansätze variieren je nach Ursache und Schweregrad der Dysphagie sowie den spezifischen Bedingungen und Komorbiditäten des Patienten. 

Ernährungsmanagement bei Dysphagie

Im Rahmen des Ernährungsmanagements ist die Auswahl geeigneter Nahrungsmittel und Speisen von entscheidender Bedeutung, um sowohl die Sicherheit des Schluckvorgangs als auch eine ausreichende Nährstoffversorgung zu gewährleisten. Die Implementierung des IDDSI-Frameworks trägt dazu bei, eine standardisierte Herangehensweise an die Nahrungsmittelauswahl und -zubereitung zu fördern und z.B. einen Kostaufbau zu strukturieren.

Anpassung von Nahrungsangebot und Konsistenzen

Homogenisierte, glatte Konsistenzen ohne Klumpen sind essenziell, um das Schlucken zu erleichtern und das Aspirationsrisiko zu minimieren. Geeignete Nahrungsmittel sind pürierte Speisen, Cremesuppen und weiche gekochte Lebensmittel, die sich leicht mit der Zunge zerdrücken lassen. Abhängig von der individuellen Schluckfähigkeit können Getränke und Suppen so angepasst werden, dass sie eine sicher schluckbare Konsistenz aufweisen. Durch die Anreicherung mit Verdickungsmitteln kann die gewünschte IDDSI-Stufe erreicht werden. 

Fresubin® Trink- und Sondennahrungen sind bei einer drohenden oder bestehenden Mangelernährung verordnungsfähig.
Viele Fresubin Trink- und Sondennahrungen sind unter bestimmten Voraussetzungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse auf Rezept erhältlich (bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung unter Beachtung der Bestimmungen nach §21 der Arzneimittel-Richtlinie, Abschnitt I). 

Referenzen

Dziewas R. Neurogene Dysphagie–moderne Diagnostik und Therapie. Nervenarzt. 2023;94:661-663.

Dziewas R, Pflug C, Allescher H. Neurogene Dysphagie, S1-Leitlinie. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.); 2020. Online: https://dgn.org/leitlinien (abgerufen am 12.03.2024)

Götze O, Fox MR. Dysphagie. Der Gastroenterologe. 2008;3:461-470.

Kainz M-A, Echternach M. „Dysphagie “-das können Sie in der hausärztlichen Praxis tun. MMW-Fortschritte der Medizin. 2024;166:52-55.

Kraemer, M et al. „Vollständige IDDSI Grundstruktur und Beschreibung 2.0“. 2019. https://iddsi.org/IDDSI/media/images/Translations/IDDSI_Framework_V2_German-_Final_22Jun2020.pdf (abgerufen am 13.03.2024)

Pekacka-Egli AM, Bujan M, Disko A et al. Schluckstörungen im Alter: Diagnostik und Therapie in der Grundversorgung. Zeitschrift für Allgemeinmedizin. 2023;99:408-414.

Prosiegel M, Weber S. Dysphagie Diagnostik und Therapie. Ein Wegweiser für kompetentes Handeln. 3. ed. Berlin, Heidelberg: Springer; 2018: https://doi.org/10.1007/978-3-662-56132-4. Accessed 21.03.2024.

Weingart V, Feussner H, Allescher H-D et al. Differenzialdiagnose Dysphagie. Gastroenterologie up2date. 2013;9:267-282.

Wirth R, Lueg G, Dziewas R. Oropharyngeale Dysphagie im Alter–Abklärung und Therapieoptionen. DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift. 2018;143:148-151.