Dépistage et diagnostic de la dénutrition

En 2018, on considérait que 2 millions de Français étaient dénutris⁷. En 2021, la Haute Autorité de Santé a revu ce nombre à la hausse : on estime désormais que près de 3 millions de Français sont dénutris, soit environ l’équivalent de la population de la région Bourgogne-Franche-Comté^*1,2.

La dénutrition peut survenir à tout âge, mais elle touche particulièrement les personnes âgées : la HAS précise qu’au moins un tiers des cas de dénutrition concerne des patients âgés de plus de 70 ans^1,3,4. 
Les patients atteints de cancer et d’autres maladies, aiguës graves ou chroniques, sont également particulièrement touchés par la dénutrition³.  Voici quelques estimations de prévalence :  

• environ 40 % des patients ayant un cancer (tous cancers confondus)^8,9 ;
• 20 à 70 % des patients atteints de maladie rénale chronique¹⁰ ;
• 20 à 35 % des patients souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)^11,12 ;
• plus de 50 % des patients au stade d’insuffisance respiratoire chronique¹² ;
• jusqu’à 70 % chez les patients en insuffisance respiratoire aiguë ou en attente de transplantation pulmonaire^11,12 ;
• plus de 20 % des patients avec une insuffisance cardiaque chronique¹³ ;
• environ 30 % des patients diabétiques de type 2¹⁴.

À l’hôpital, on estime que 30 % des patients sont dénutris et jusqu’à 70 % dans la population âgée^15,16.

Médecins, pharmaciens, infirmiers, diététiciens… quel que soit votre lieu d’exercice, vous êtes en première ligne pour identifier le risque de dénutrition chez un patient^1,6,12.  

Voici plusieurs signes d’alerte ou conséquences de la dénutrition que vous pouvez constater dans votre pratique : 

• perte de poids visible (exemple : vêtements trop larges)^17,18 ;
• mesure d’une perte de poids anormale (≥ 5 % en 1 mois, ≥ 10 % en 6 mois, ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie)^4,5,6 ;
• stagnation pondérale chez les enfants⁵ ;
• IMC trop bas (< 22 kg/m2 chez les personnes de 70 ans ou plus, < 18,5 kg/m2 chez les adultes jusqu’à 70 ans, et inférieur à la courbe IOTF 18,5 chez l’enfant de moins de 18 ans)^5,6 ;
• perte d’appétit¹⁸ ;
• réduction de la prise alimentaire^5,6 ;
• refus de manger¹⁷ ;
• réduction de la masse et/ou de la fonction musculaires^5,6 ;
• état de faiblesse physique, pouvant entraîner des troubles de l’équilibre et des chutes⁴ ;
• perte d’autonomie pour les gestes de la vie quotidienne⁴.

Les patients doivent être redirigés vers un médecin pour que ce dernier puisse établir ou écarter le diagnostic de dénutrition, et mettre en place le cas échéant une prise en charge adaptée²⁰. Plus la prise en charge nutritionnelle est précoce, plus elle est efficace²⁰.

La HAS recommande de dépister systématiquement la dénutrition à chaque consultation en médecine de ville chez les patients de tout âge^5,6,19. Dans les établissements de santé, la surveillance de l’état nutritionnel doit se faire à intervalles réguliers^5,6,19.  

La HAS a défini la fréquence adaptée selon l’âge des patients et la situation (médecine de ville, hôpital, établissement médicalisé spécialisé)^5,6,19. 

Surveillance de l’évolution de l’état nutritionnel^5,6,19

Adultes ≥ 70 ans

• En ville : 1 fois par mois à domicile et à chaque consultation
• À l’hôpital en MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique) et SSR (Soins de Suite et de Réadaptation) : à l’entrée, puis au moins 1 fois par semaine, et à la sortie
• En EHPAD (établissement hospitalier pour personnes âgées dépendantes) et USLD (unités de soins de longue durée) : à l’entrée, puis au moins 1 fois par mois, et à la sortie

À noter : la surveillance doit être hebdomadaire en cas d’évènement médical (infection,chirurgie...) ou de diminution de l’appétit et des apports alimentaires. 

Adultes ≥ 18 ans et < 70 ans

• En ambulatoire : réévaluation à chaque consultation
• En cas d’hospitalisation :
  • En MCO : réévaluation une fois par semaine
  • En SSR : réévaluation toutes les 2 semaines

Enfants et adolescents < 18 ans

• En ambulatoire : réévaluation à chaque consultation
• En cas d’hospitalisation : réévaluation une fois par semaine

Le diagnostic de la dénutrition chez des patients de tout âge est posé en présence de deux types de critères retenus par la HAS : au moins un critère phénotypique et au moins un critère étiologique^5,6,19.  

Identifier au moins un critère phénotypique chez les patients dénutris

Le diagnostic de la dénutrition nécessite une évaluation de l’état physique du patient, et l’identification d’au moins un critère phénotypique défini par la HAS^5,6,19 : mesure du poids, évaluation de la perte de poids sur une période donnée, calcul de l’IMC, évaluation de la masse musculaire et/ou de la fonction musculaire… 
La HAS a défini des critères phénotypiques adaptés selon la tranche d’âge dans laquelle le patient se trouve : enfants et adolescents de moins de 18 ans, adultes jusqu’à 70 ans, et personnes âgées de 70 ans et plus^5,6,19. 

Critères phénotypiques pour le diagnostic de la dénutrition^5,6,19

(1 seul critère suffit)

Adultes ≥ 70 ans

• Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
• IMC < 22 kg/m²
• Sarcopénie confirmée par une réduction quantifiée de la force et de la masse musculaire

Adultes ≥ 18 ans et < 70 ans

• Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
• IMC < 18,5 kg/m²
• Réduction quantifiée de la masse musculaire et/ou de la fonction musculaire

Enfants et adolescents < 18 ans

• Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou perte ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
• IMC < courbe IOTF 18,5
• Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé 2 couloirs en dessous du couloir habituel (courbe de poids)
• Réduction de la masse musculaire et/ou de la fonction musculaire

Pour une information complète, se référer aux textes des recommandations de la HAS de 2019 et 2021. 

Rechercher au moins un critère étiologique pour expliquer l’origine de la dénutrition 

Le diagnostic de la dénutrition nécessite de rechercher l’origine de la dénutrition chez le patient, et d’identifier au moins un critère étiologique défini par la HAS^5,6,19 : réduction de la prise alimentaire, pathologie aiguë, pathologie chronique évolutive, pathologie maligne évolutive…  
La HAS a retenu des critères étiologiques identiques pour les patients de tout âge^5,6,19. 

Critères étiologiques pour le diagnostic de la dénutrition^5,6,19

(1 seul critère suffit)

Enfants, adolescents, adultes de tout âge

• Réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine, ou toute réduction des apports pendant plus de 2 semaines, par rapport à la consommation alimentaire habituelle quantifiée ou aux besoins protéino-énergétiques estimés
• Absorption réduite (maldigestion/malabsorption)
• Situation d’agression (hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire) : pathologie aiguë, ou pathologie chronique évolutive, ou pathologie maligne évolutive

Pour une information complète, se référer aux textes des recommandations de la HAS de 2019 et 2021.

La prise en charge de la dénutrition est à adapter selon le degré de sévérité^5,6,19. 
Pour l’évaluer, plusieurs critères peuvent être utilisés : l’IMC, la mesure de la perte de poids et le taux d’albumine dans le sang (uniquement chez les adultes)^5,6,19. 
Un seul critère de dénutrition sévère prime sur un ou plusieurs critères de dénutrition modérée¹⁹. 

Critères d’une dénutrition modérée^5,19

(1 seul critère suffit) 

Adultes ≥ 70 ans 

• 20 ≤ IMC < 22
• Perte de poids ≥ 5 % et < 10 % en 1 mois ou ≥ 10 % et < 15 % en 6 mois ou ≥ 10 % et < 15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
• Albuminémie ≥ 30 g/L

Adultes ≥ 18 ans et < 70 ans 

• 17 < IMC < 18,5 kg/m²
• Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
• Albuminémie > 30 g/L et < 35 g/L

Enfants et adolescents < 18 ans 

• Courbe IOTF 17 < IMC < courbe IOTF 18,5
• Perte de poids ≥ 5 % et ≤ 10 % en 1 mois ou > 10 % et ≤ 15 % en 6 mois par rapport au poids antérieur
• Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé entre 2 et 3 couloirs en dessous du couloir habituel

Critères d’une dénutrition sévère^5,6,19

(1 seul critère suffit) 

Adultes ≥ 70 ans 

• IMC < 20 kg/m2
• Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ou ≥ 15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
• Albuminémie ≤ 30 g/L

Adultes ≥ 18 ans et < 70 ans 

• IMC ≤ 17 kg/m²
• Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ou ≥ 15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
• Albuminémie ≤ 30 g/L

Enfants et adolescents < 18 ans 

• IMC ≤ courbe IOTF 17
• Perte de poids > 10 % en 1 mois ou > 15 % en 6 mois par rapport au poids antérieur
• Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé au moins 3 couloirs en dessous du couloir habituel
• Infléchissement statural (avec perte d’au moins 1 couloir par rapport à la taille habituelle)